Asthme modéré à sévère: ce que la trithérapie peut et ne peut pas faire

Les lignes directrices internationales recommandent l'association de corticostéroïdes inhalés (CSI) à dose moyenne ou élevée et de β2-agonistes inhalés à longue durée d'action (BALA) (bithérapie), administrés au moyen d'un seul inhalateur, comme option de contrôle privilégiée pour les patients souffrant d'asthme persistant, modéré ou grave. Or, même avec cette approche, des symptômes persistent chez certains patients. Les AMLA ont un mécanisme d'action différent de celui des CSI et des BALA. «Si on parvient à une maîtrise optimale de l'asthme en ajoutant un AMLA à la bithérapie de CSI et de BALA, cela peut éviter l'escalade vers d'autres thérapies systémiques telles que les corticostéroïdes oraux, qui comportent un risque plus élevé d'effets indésirables», selon les chercheurs. Les chercheurs de l'Université McMaster ont donc tenté de déterminer si l'ajout d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) aux CSI et aux BALA était associé à des différences dans les résultats cliniques et les événements indésirables chez les personnes souffrant d'asthme persistant modéré à sévère. Leur revue systématique et méta-analyse inclut 20 essais cliniques randomisés (ECR) sur une population totale de 11 894 enfants et adultes (âge moyen de 52 ans (de 9 à 71 ans); 57,7% de femmes). Tous les ECR comparaient la trithérapie (CSI, BALA, plus AMLA) à la bithérapie (CSI et BALA) chez des patients souffrant d'asthme modéré à sévère. Les études observationnelles et précliniques, les études qui se chevauchaient et les études portant sur des maladies respiratoires chroniques non asthmatiques ont été exclues. Les études analysées comprenaient trois types de BALA. Des données hautement probantes montrent que la trithérapie est associée de manière significative à une réduction du risque d'exacerbation sévère par rapport à la bithérapie (9 essais totalisant 9932 patients); 22,7 % contre 27,4 % ; rapport de risque, 0,83 [IC 95 %, 0,77 à 0,90]). La trithérapie était aussi associée à une amélioration de la maîtrise de l'asthme (14 essais [11 230 patients] ; différence moyenne standardisée [SMD], -0,06 [IC 95 %, -0,10 à -0,02] ; différence moyenne au questionnaire qui évalue le contrôle de l'asthme (Asthma Control Questionnaire, ACQ-7), -0,04 [IC 95 %, -0,07 à -0,01]). Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée concernant la qualité de vie liée à l'asthme, comme le montrent les résultats de sept essais (5247 patients) ; SMD, 0,05 [IC 95 %, -0,03 à 0,13] ; différence moyenne du score AQLQ, 0,05 [IC 95 %, -0,03 à 0,13] ; certitude modérée) ou la mortalité (17 essais [11 595 patients] ; 0,12 % vs 0,12 % ; rapport de risque, 0,96 [IC 95 %, 0,33 à 2,75] ; certitude élevée) Par ailleurs, la trithérapie a été associée de manière significative à une augmentation de la sécheresse buccale et de la dysphonie (10 essais, 7 395 patients). En conclusion, «chez les enfants (de 6 à 18 ans) et les adultes souffrant d'asthme modéré à sévère, la trithérapie, comparée à la bithérapie, a été associée de manière significative à moins d'exacerbations aiguës de l'asthme et à des améliorations modestes de la maîtrise de l'asthme sans différences significatives en termes de qualité de vie ou de mortalité», ont déclaré les chercheurs. Référence Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, et al. Triple vs dual inhaler therapy and asthma outcomes in moderate to severe asthma. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2021. Publiée le 19 mai 2021. doi:10.1001/jama.2021.7872

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